KANKER PAYUDARA

Payudara merupakan suatu struktur embriologi unik bagi kelas mamalia. Payudara juga merupakan suatu modifikasi kelenjar keringat, bervariasi dalam jumlah diantara subkelompok species mamalia¬. Bagi seorang wanita, payudara merupakan lambang kewanitaan yang sangat dibanggakan dan menjadi daya tarik tersendiri bagi mereka. Hal ini sangat berbeda dengan pria sehingga tindakan pembedahan perlu dipertimbangkan secara kosmetik. Penyakit yang menyerang payudara jumlahnya lebih banyak pada wanita dibandingkan pada pria.

Payudara sebagai struktur dorman yang tidak berfungsi pada pria, sedangkan pada wanita perkembangan payudara aktif dan di bawah kendali neuroendokrin glandula hipofisis anterior dan ovarium. Perubahan patologi dan fungsional jelas timbul pada payudara dan menjangkau interval dari menarche, kehamilan dan laktasi sampai pascamenopause.
Berbagai keadaan normal dan patologi yang timbul sebagai hasil perubahan fisiologi ini memerlukan pengetahuan terpadu akan kejadian yang timbul dalam wanita pra dan pascamenopouse. Informasi demikian penting untuk menegakkan diagnosis dan terapi penyakit payudara.

1. Embriologi Payudara
Dalam embrio manusia, payudara pertama dikenal sebagai “milk steak” yang tumbuh sekitar minggu keenam perkembangan fetus. Suatu area penebalan ektodermis yang yang dikenal sebagai tunas susu, berkembang dalam bagian pektoralis badan embrio. Peninggian linear tegas ini terbentang bilateral dari aksila ke vulva dan dikenal sebagai garis susu atau “mammary ridge”.
Setelah mencapai minggu kesembilan dalam rahim, garis susu menjadi atrofi, kecuali dalam daerah pektoralis dan pengenalan pertama primodrium payudara yang menjadi tunas puting susu. Setelah mencapai minggu kedua belas, tunas puting susu diinvasi oleh epitel skuamosa ektodermis. Pada bulan kelima, jaringan ikat mesenkim menginfiltrasi primordium payudara dan berdifrensiasi ke 15 sampai 20 filamen padat, yang terdistribusi simetris di bawah kulit tunas puting susu.
Duktulus mamae berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral dari sisa embriologi ini, yang terbagi ke dalam duktus susu primer dan berakhir dalam tunas lobulus. Kemudian tunas ini berproliferasi ke asinus setelah dimulai rangsangan estrogen ovarium. Selama pertumbuhan dalam rahim, duktus susu primer bercabang dan membelah luas. Dengan mencapai bulan ketujuh sampai kedelapan dalam rahim, duktus berkanulasi membentuk lumen yang berhubungan dengan duktus laktiferus tak matang.
Saat lahir, tunas puting susu mempunyai cekungan sentral yang sesuai dengan area yang dipenetrasi oleh lumen duktulus susu primer. Segera setelah lahir, penetrasi tunas puting susu lengkap, ia bereversi dan lebih diinvasi oleh sel basaloid yang menjadi dipigmentasi gelap untuk membentuk areola.

2 Anatomi Payudara
Glandula mammae terletak pada fasia pektoris yang meliputi dinding anterior dada. Pada anak-anak dan pria glandula mammae rudimenter. Pada wanita setelah pubertas glandula mammae membesar dan dianggap berbentuk sferis. Pada wanita dewasa muda glandula mammae terletak di atas costa II sampai VI dan rawan costanya dan terbentang dari pinggir lateral sternum sampai linea axillaris media. Pinggir lateral atasnya meluas sampai sekitar bawah m.pectoralis major dan masuk ke axilla. Pada bagian lateral atas yang keluar ke arah aksila membentuk penonjolan yang disebut penonjolan Spencer atau ekor payudara.
Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus yang masing-masing mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Lobulus merupakan unit sekresi mammae. Tiap lobulus terdiri atas sejumlah asinus, atau kelenjar yang berada di dalam jaringan ikat longgar dan berhubungan dengan duktus intralobularis. Tiap asinus tersusun atas dua tipe sel yaitu epitel dan mioepitel. Sel epitel merupakan sel sekresi. Meskipun sintesis air susu ibu hanya berlangsung selama masa akhir kehamilan dan post-partum, sel tersebut mensekresi terus menerus berbagai jenis glikogen protein yang dimasukkan ke dalam lumen kelenjar. Sel epitel dikelilingi oleh sel mioepitel yang mengandung protein kontraktil yang mempunyai fungsi mekanik.
Duktus intralobularis berhubungan dengan duktus ekstralobularis. Duktus ekstralobularis dalam satu daerah yang sama saling berhubungan membentuk duktus subsegmental, yang saling berhubungan membentuk duktus segmental. Ini akan bermuara ke duktus laktiferus dan sinus laktiferus yang berhubungan dengan permukaan papila mammae melalui orifisium yang terpisah. Terdapat 15-20 duktus laktiferus, masing-masing mengalirkan satu segmen mammae. Duktus dilapisi oleh sel epitel yang dikelilingi oleh sel mioepitel. Stroma jaringan ikatnya lebih padat dibandingkan dengan lobulusnya dan duktus dikelilingi oleh jaringan elastik yang membentu fungsi drainase duktus.
Penyediaan darah ke payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis.
Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2 sampai T6. Segmen dermatom area ini bisa didenervasi total atau sebagian setelah elevasi flap kulit untuk mastektomi radikal atau modifikasi. Dengan pemotongan flap kulit dalam aksila, maka suatu cabang utama bisa dikenali dan dikorbankan. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medius yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut.
Aliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula aliran yang ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mamaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, ke pleura, dan ke payudara kontralateral.

3Fisiologi Payudara
Sepanjang hidupnya, pada mammae wanita terjadi perubahan fisiologis dan patalogis yang bervariasi. Hal ini terutama berhubungan dengan variasi kadar hormon yang terjadi sebelum, selama dan setelah reproduksi. Hormon-hormon yang mempengaruhi perkembangan payudara adalah estrogen, progesteron,LH, FSH (Folikel Stimulating Hormon) dan Prolaktin. Estrogen dan progesteron diproduksi oleh ovarium, LH dan FSH disekresi oleh sel basofil yang terletak dalam glandula hypophysis anterior sedangkan prolaktin disekresi oleh sel asidofil hypophysis.
Beberapa hari setelah lahir sebagian besar bayi baik laki-laki ataupun perempuan menunjukkan pembesaran kelenjar payudara sedikit dan mulai mensekresi sedikit kolostrum dan menghilang sesudah kira-kira satu minggu kemudian. Kemudian kelenjar payudara kembali infantil, tidak aktif.
Dengan permulaan pubertas antara 10-15 tahun, areola membesar dan lebih mengandung pigmen. Payudara pun menyerupai “cakram”. Pertumbuhan kelenjar akan berjalan terus sampai umur dewasa hingga berbentuk sferis. Hal ini terjadi di bawah pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat. Terutama yang tumbuh ialah jaringan lemak dan jaringan ikat di antara 15-20 lobus payudara. Biasanya bentuk payudara sudah sempurna setelah menstruasi dimulai.
Pada fase menstruasi, mammae sangat sensitif terhadap perubahan kadar estrogen dan progesteron. Stroma lobularis menjadi sangat edema karena mengalami proses mitosis selama fase sekresi estrogen dan progesteron, sehingga sekitar hari ke-8 fase menstruasi payudara jadi lebih besar. Pada hari ke-22 sampai ke-24 dari siklus menstruasi, dimana kadar estrogen dan progesteron mencapai puncaknya, terjadi pembesaran payudara yang maksimal.
Selama masa kehamilan, terjadi proliferasi dan pembesaran lobulus sebagai persiapan sintesis dan aktivitas sekresi untuk laktasi. Pada trimester ketiga jumlah asinus pada setiap lobulus dan ukuran lobulus menjadi sangat meningkat. Sel epitel -laktalbuminberdiferensiasi serta mensintesis dan mensekresi air susu (kasein, dan membran globula lemak air susu yang merupakan derivat sel permukaan luminal mammae) merupakan petanda yang bermanfaat untuk menentukan status diferensiasi sel mammae. Estrogen, progesteron, dan prolaktin bersama dengan hormon lain sangat penting pada perkembangan mammae selama masa kehamilan meskipun begitu setelah persalinan kadar estrogen dan progesteron akan menurun dan prolaktin meningkat untuk memicu laktasi. Apabila pemberian air susu dihentikan, akan terjadi involusi stuktur lobularis secara cepat, dan struktur mammae kembali ke struktur sebelum kehamilan.
Pada masa menopause, efek estrogen dan progestrogen fungsi ovarium berhenti dan dimulai involusi progresif. Regresi ke epitel atrofi atau hipoplastik jelas di dalam duktus dan lobulus serta stroma diganti dengan jaringan fibrosa periduktus padat. Timbul dilatasi jalinan duktus laktiferus dalam lobulus terisolasi. Asinus lobulus kehabisan epitel toraksnya serta bisa membesar dan membentuk makrokista. Pada pemeriksaan, payudara senilis atau pasca menopause sering asimetris dengan ketidakteraturan komponen lobulus dan pembentukan kista dalam ukuran bervariasi. Karena kandungan lemak dan fibrostoma periduktus penyokong terdepresi, maka payudara tua menjadi suatu struktur pendulosa, homogen dengan kehilangan bentuk dan konfigurasi.

4. Definisi Kanker Payudara
Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan papilla mammae.

5. Insidensi dan Epidemiologi
Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma servik uterus. Di Amerika Serikat karsinoma payudara merupakan 28% kanker pada wanita kulit putih, dan 25% pada wanita kulit hitam.
Kurva insiden-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 44-66 tahun. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada perempuan. Karsinoma payudara merupakan neoplasma spesifik pada wanita dan merupakan sebab utama kematian akibat kanker dalam wanita pada berusia 40-44 tahun.
Kanker payudara suatu penyakit yang lazim terjadi. Saat ini sekitar 1 dari setiap 14 wanita (7 persen) akan menderita kanker payudara. Lima puluh persen wanita ini akan meninggal karena penyakit ini. Walaupun belakangan ini wanita melaporkan massa mencurigakan lebih dini ke dokternya, namun angka mortalitas tetap tinggi dan berhubungan langsung dengan stadium penyakit saat diagnosis.

6. Jenis Kanker Payudara
1.Karsinoma in situ
Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya.
2.Karsinoma duktal
Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju puting susu. Sekitar 90% kanker payudara merupakan karsinoma duktal. Kanker ini biasanya terjadi sebelum maupun sesudah masa menopause. Kadang kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan mammogram, kanker ini tampak sebagai bintik-bintik kecil dari endapan kalsium (mikrokalsifikasi).
Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu di payudara dan bisa diangkat secara keseluruhan melalui pembedahan. Sekitar 25-35% penderita karsinoma duktal akan menderita kanker invasive (biasanya pada payudara yang sama).

3.Karsinoma lobuler
Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain. Sekitar 25-30% penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasive.
4.Kanker invasive
Kanker invasive adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menebar kebagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker payudara invasive adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobular.
5.Karsinoma meduler
Kanker ini berasal dari kelenjar susu
6.Karsinoma tubuler
Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

7. Faktor Resiko
Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara
Beberapa faktor resiko tersebut adalah:
1.Usia
Seperti pada banyak jenis kanker, insidensi menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia.
2.Keluarga
Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara dua sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau pramenopause.
Wanita yang pernah ditangani karsinoma payudaranya, memang mempunyai resiko tinggi mendapat karsinoma di payudara lain.
3.Hormonal
Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal pada kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker.
4.Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 11 tahun, menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil.
Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Demikian pula dengan menopause ataupun kehamilan pertama. Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara.
5.Pemakaian pil KB atau terapi sulih estrogen
Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung pada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan.
Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama.
6.Obesitas pasca menopause
Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai factor resiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obes

7.Pemakaian alkohol
Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
8.Bahan kimia
Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat pada pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
9.Penyinaran
Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
10.Faktor resiko lainnya
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

8 Gejala
Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan sekitarnya.
Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara disekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur.
Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah dibawah kulit. Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit disekitarnya.
Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok dikulit payudara. Kadang kulit di atas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk.

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan;
1.Benjolan atau massa di ketiak
2.Perubahan ukuran atau bentuk payudara
3.Keluar cairan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah)
4.Perubahan pada warna atau tekstur kulit pada payudara, puting susu maupun areola (daerah berwarna coklat tua disekeliling puting susu)
5.Payudara tampak kemerahan
6.Kulit disekitar puting susu bersisik
7.Puting susu tertarik kedalam atau terasa gatal
8.Nyeri payudara atau pembengkakan salah satu payudara.
Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit.

9 Pemeriksaan Fisik
a.Massa tumor: ukuran, lokasi, bentuk, konsistensi, terfiksir atau tidak terfiksir kekulit atau dinding dada
b.Perubahan kulit: kemerahan, oedem, peau d’orange, dimpling, nodul satelit, ulserasi
c.Perubahan putting susu: tertarik, kemerahan, erosi, krusta, perubahan warna, cairan(discharge) hemoragis atau tidak
d.Status kelenjar getah bening
KGB axilla: jumlah, lokasi, ukuran, terfiksasi satu dengan yang lain atau sekitar, suspek jinak atau ganas
KGB intraklavikula
KGB supraklavikula
e.Kelainan-kelainan berhubungan dengan metastasis
Sakit tekan dan sakit ketuk tulang-tulang
Kelainan paru-paru
Kelainan berhubungan dengan system saraf sentral.

10 Penyaringan
Kanker pada stadium awal jarang menimbulkan gejala, karena itu sangat penting untuk dilakukan penyaringan.
Beberapa prosedur yang digunakan untuk penyaringan kanker payudara:
1.SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
Jika SADARI dilakukan secara rutin, seorang wanita akan dapat menemukan benjolan pada stadium dini

2.Mammografi
Pada mammografi digunakan sinar X dosis rendah untuk menemukan daerah yang abnormal pada payudara.
3.USG payudara
Digunakan untuk membedakan kista (kantong berisi cairan ) dengan benjolan padat
4. Termografi
Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara.

11. Diagnosis
Dasar diagnosis kanker mammae
1.Dasar diagnosis klinis
Tumor pada mammae yang tumbuh progesif dengan tanda-tanda infiltrasi dan atau metastasis
2.Dasar diagnosis patologi
Tumor dengan tanda-tanda keganasan.

12 Pemeriksaan Penunjang Klinis
Pemeriksaan radiologis
1.Mammografi / USG mammae
2.X-foto thoraks
3.Kalau perlu:
Tulang-tulang - Bone scan
USG abdomen - CT scan
Pemeriksan laboratorium
1.Rutin: darah lengkap, urin
2.Gula darah: puasa dan 2 jam pp
3.Enzym: alkali fosfatase, LDH
4. Hormon reseptor: ER, PR
5. Kalau perlu: aktivitas estrogen / vaginal smear
Pemeriksaan sitologis
1.FNA dari tumor
2.Cairan kista
3.Cairan pleura
4.Sekret puting susu(2).

13 Staging (Penentuan Stadium Kanker)
Penentuan stadium kanker penting sebagai panduan pengobatan, follow-up, dan penentuan prognosis.
Pada saat ini penetapan stadium kanker payudara berdasarkan TNM (Tumor, Node, Metastasis) system yang berlaku diseluruh dunia. Sistem internasional ini mula- mula dilaporkan pada pertemuan International Union Againts cancer di Sao Paulo, Brazilia pada tahun 1954. kemudian oleh The American Joint Committee on Cancer Staging and End Results Reporting pada tahun 1974.
Staging kanker payudara (American Joint Committee on Cancer);
Stadium 0 : Kanker in situ dimana sel-sel kanker berada pada tempatnya di dalam payudara yang normal.
Stadium I : Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar keluar payudara
Stadium IIA : Tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak
Stadium IIB : Tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah 2-5 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak
Stadium IIIA : Tumor dengan garis tengah kurang dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak disertai perlengketan satu sama lain atau perlengketan ke struktur lainnya; atau tumor dengan garis tengah lebih dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak
Stadium IIIB : Tumor telah menyusup keluar payudara, yaitu ke dalam kulit payudara atau ke dinding dada atau telah menyebar ke kelenjar getah bening di dalam dinding dada dan tulang dada
Stadium IV : Tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding dada, misalnya ke hati, tulang dan paru-paru.
14 Pencegahan
Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian kanker.
Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini kanker payudara lebih mudah diobati dan masih bisa disembuhkan jika masih pada stadium dini. SADARI, pemeriksaan payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker secara dini.
Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi resiko kanker payudara, yaitu tamoksifen dan raloksifen. Keduanya adalah anti estrogen di dalam jaringan payudara.Tamoksifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Obat ini bisa digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi.
Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker)